보험소비자가 보험사에 가장 큰 불만을 가지는 부분은 바로 보험금 지급 거부다. 보험사는 '자체 의료자문'을 근거로 보험금을 지급하지 않는 경우가 많은데, 이 평가 기준이 소비자가 치료받은 병원과 달라 소비자-보험사간 주요 분쟁 원인으로 지목됐다. 이 때문에 진단기준이나 장애평가 등에 대한 객관적 기준 설정에 대한 필요성이 꾸준히 제기돼왔다.

한국소비자원 발표 자료에 따르면 2014년 1월부터 2016년 9월까지 접수된 보험 관련 피해구제 접수 현황에서 '보험금 지급 관련'이 60.0.%로 가장 비중이 높았다. 이 가운데 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 비중이 20.3%인 것으로 나타났다. 환자의 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것이 5건 중 1건이라는 얘기다.

특히 자체 의료자문으로 인한 보험금 지급 건은 합의도 잘 이뤄지지 않는 것으로 나타났다. 전체 합의율은 47.8%였지만 자체 의료자문 건의 합의율은 35.0%에 불과해 자체 자문 건이 보험사와 소비자가 가장 크게 대립하는 부분인 셈이다.

15일 국회입법조사처가 낸 '민간보험 장애평가의 문제점과 개선방안' 보고서에서도 "신체장애평가와 관련해 가장 큰 문제는 피해자가 입원치료한 병·의원의 장애진단을 보험사가 인정하지 않고 장애보험금을 지급하지 않는 것"이라면서 "이 때문에 장애진단서의 발급과정과 내용, 장애등급에 대한 다툼으로 이어지는 경우가 자주 발생한다"고 지적했다.

현행 장애분류표는 지난 2005년 개정된 것으로 생·손보 모두 13개 신체부위, 87개 항목으로 구분하고 신체부위 장애와 손실정도에 따라 장애율(3~100%)을 정해 보험금을 차등지급할 수 있도록 하고 있다. 하지만 현 장애분류표에는 실제생활이 곤란한 장애임에도 누락돼 있거나 수술 등으로 정상생활이 가능한데도 장애등급에 분류되는 문제점도 안고 있다.

현재 실손보험 장해분류개선TF가 장애등급분류표 개정 작업을 진행 중이지만 새로운 장해분류표가 보험업계의 이익을 과도하게 반영했다는 우려도 나오고 있는 실정이다.

이와 관련해 김창호 입법조사관은 "진단결과에 대한 의견이 달라서 다툼이 생기는 경우, 제3의 진료기관에서 발행한 장애진단서를 무조건 인정하기로 하고 제3의 진료기관이 종합전문병원이 아니라 하더라도 해당 장애평가의사가 전문의 자격을 가진 경우에는 이를 인정하는 것으로 장애평가제도를 개선하는 것이 바람직하다"고 밝혔다.

이어 "장애 판정과 관련해서 민간보험뿐만 아니라 공공보험에서도 다툼의 소지가 많은 만큼 공·사보험을 포함해 공정하고 객관적인 장애평가를 수행하는 기관을 설립하거나 객관적인 심의 기구 설립이 필요하다"고 덧붙였다.

보고서는 장애평가기준이 소비자가 이해하기 어려운 의학용어로 돼 있는데 이에 대한 추가적인 설명을 통해 소비자와 판매자의 이해를 높이는 노력도 병행돼야 한다는 의견도 제시했다.